A l'ombre des spécialités.... 3/5
3 ième partie de l'annexe 4
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C. A l'ombre des spécialités, en marge du monde hospitalo-universitaire
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Après le développement des spécialités sur le plan clinique au XIXè siècle, entre les années 1870 et 1940 les spécialités vont se développer au niveau universitaire. La médecine générale continue cependant à constituer jusqu'au milieu du XXè siècle la forme principale de pratique clinique. Mais elle ne se distingue qu'en négatif par rapport aux spécalités: la médecine courante est devenue « générale » sans qu'un territoire propre lui soit attribué. (3)
Lors des années 1930 et 1949 lorsque s'engage le projet de réglementation des spécialités, les généralistes vont faire valoir leurs arguments: comme dans les autres pays ils redoutent qu'une officialisation de la division du corps médical les fasse apparaître comme des « docteurs de seconde classe » (6) et leur ôte des possibilités de pratiques lucratives, si la certification devenait obligatoire pour certains actes.
La réforme Debré de 1958, tout en ignorant la médecine générale, consacre et renforce la médecine spécialisée en refondant le système hospitalier et l'enseignement de la médecine. Cette réforme instaure l'hospitalo-centrisme. Arliaud définit cet hospitalo-centrisme comme « le trait fondamental d'un système qui soumet au principe et à la loi de l'autorité médicale hospitalo-universitaire l'ensemble du champ de la production médicale ». (7)
A l'écart de ce mouvement, le médecin généraliste fait de plus en plus figure de « clinicien aux mains nues ». La médecine générale devient durablement, malgré l'importance de ses effectifs, un segment dominé du monde médical qui ne trouve longtemps qu'à se définir en creux, comme en retrait de l'évolution scientifique et technologique. (3) Pour Bungener et Baszanger « la spécialisation confère un prestige supérieur à celui qui l'exerce. Son intervention est créditée d'une efficacité accrue, et le prestige est accentué par une tarification plus élevée des honoraires, négociée dans le cadre des conventions médicales. De ce fait le processus de spécialisation (…) a installé la médecine générale à une place résiduelle et statutairement dominée dans la hiérarchie du travail médical »(8)
En conséquence de ce modèle , le taux de spécialisation s'élève constamment, de 32 % en 1967 il passe à 39 % en 1980 et à 50 % des années 1990 à nos jours.
A partir des années 70, tous les étudiants en médecine passent par le CHU où la médecine générale est méprisée, voire dénigrée (3). Sauf exception ils ne sont pas amenés à rencontrer de modèle de généraliste lors de leur formation hospitalo-universitaire. « S'ils en identifient un c'est hors de l'institution ou contre elle » (9)
La contestation de l'hospitalo-centrisme par les « secteurs dominés du champ médical », notamment par les généralistes libéraux, se fera jour à la fin des années 1960.(7)
C'est dans ce contexte que les médecins généralistes s'organisent, hors des CHU, autour de la formation médicale continue (FMC) et des sociétés savantes notamment. Ces dynamiques émergent donc autour de la médecine générale en réaction au sort que lui réservent les institutions dominantes et aussi à la faiblesse du travail collectif induite par l'exercice libéral isolé qui devient de plus en plus l'objet de critiques. (3)
Sur le plan politique, la nécessité de revalorisation de la médecine générale est régulièrement réaffirmée à partir des années 70 (commission Fougère en 1974). Et pourtant, il y a « une politique des revenus qui entretient des écarts considérables et difficilement justifiables entre la reconnaissance économique du travail des généralistes et celui de la plupart des spécialistes.(3) Cela illustre l'absence de réelle volonté politique de promouvoir les soins primaires depuis le années 1960.
A partir des années 1980, on peut considérer « que ce sont les mesures affectant la formation médicale à l'université ou l'orientation des étudiants qui ont le plus pesé sur une éventuelle recomposition des rapports entre médecine générale et spécialités ».(3)
Entre 1982 et 1984, puis entre 2002 et 2004 des remaniements législatifs et réglementaires ont modifié les conditions de recrutement des futurs généralistes. La mise en place de l'internat au début des années 1980 permet de doter la médecine générale d'un véritable troisième cycle (stage interné d'un an puis résidanat de 2 ans à partir de 1988). Les autorités parlent de revaloriser la médecine générale et de contenir l'expansion des médecins spécialistes. L'expression « médecine générale » figure pour la première fois dans un texte officiel relatif à la formation des futurs médecins en 1984. Dans la pratique la dévalorisation de la médecine générale se trouve en fait « soulignée et comme officialisée » par les procédures de recrutement des étudiants. (3)
En supprimant en 1982les Certificats d'étude spécialisés (CES) qui permettaient des passerelles pour l'accès aux spécialitésla réforme accentue la coupure symbolique entre généralistes et spécialistes. « Le nouveau concours de l'internat distingue environ la moitié des promotions de futurs médecins et les généralistes apparaissent comme le rebut du concours au sein d'un corps médical plus clairement hiérarchisé » (3)Le choix de la médecine générale devient plus improbable pour les étudiants capables de réussir le concours et à l'inverse, alors qu'une partie importante optait par avant pour une spécialité, cette dernière leur est désormais fermée par un concours tandis que la procédure les considère comme « toujours assez bons » pour une orientation en médecine générale (3)De plus les facultés se font désormais concurrence sur la réussite au format des épreuves de l'Internat. Cela amène certaines à délaisser un peu plus encore la réflexion sur les besoins en formation des généralistes lors des 2 premiers cycles en tronc commun pour les étudiants en médecine.
La mise en place du troisième cycle de médecine générale par le résidanat avec 2 ans de formation pratique et théorique (10) se concrétise dans les années 1990 pour aboutir en 1997 à l'instauration dans toutes facultés de France de Départements de Médecine Générale. « La brèche est alors ouverte », les conditions de la formation des futurs médecins généralistes ne sont plus pensées exclusivement par des médecins spécialistes sur un mode hospitalo-centré.(3)
ce qui donne en résumé de dates :
1958 Réforme Debré: création des CHU : exit la MG des facultés.
1968 Idée d’un stage en MG
1972 Possibilité d’un stage en MG : pour les plus motivés et volontaires !
1982 Création du 3ème cycle de MG sous pression de l'Europe
4 semestres hospitaliers + 10 jours en MG
1983 Premiers maîtres de stage et enseignants en MG
1991 Premiers maîtres de conférence associés de MG
1997 5 semestres dont 1 semestre obligatoire en MG
Stage de MG en deuxième cycle obligatoire mais non réalisé dans la plupart des facultés de France
2002 6ème semestre (possible en ambulatoire) pour le 3 cycle de MG
2004 MG = spécialité = DES, mise en place des ECN et fin du concours de l'internat
2007 16 premiers chefs de clinique en MG en France. Alors que dans les autres disciplines par faculté, il y en a au minimum 2.... Un sacré décallage surtout
s'il est ramené au nombre d'étudiants par discipline : la filière MG est celle où il y a le plus d"étudiants avec le moins de moyens....
2009 Premières titularisations de Professeurs d'Université de MG
source : Bloy G, Schweyer FX. Singuliers généralistes. Sociologie de la médecine générale. Rennes: Presses de l’EHESP: 2010.