résumé du rapportdu Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie de décembre 2012

 

Petit rapport de 123 pages que je résume ensuite.

 

mais qui surprise m'a donné de la joie : celle de rêver à un monde juste, où la solidarité est réaffirmée comme une valeur qui nous lie en France. Rapport qui justifie le projet que nous portons sur une Zone Urbaine Sensible à travers le souhait de nous réunir professionnels de santé : pour participer à ce défi de lutter contre les inégalités sociales de santé par un projet de santé globale !

 

en espérant le soutien de notre mairie par un accès à des locaux : moyen indispensable pour répondre à ce défi de solidarité !

 

 

Synthèse du rapport annuel de l'HCAAM 2012

 

en avertissement :

 

« Le phénomène des « inégalités sociales de santé » (ISS) , c'est à dire du lien entre inégalités socioéconomiques et inégalités d'état de santé, soulève à la fois une grave question de santé publique et une lourde interpellation sur l'égalité de tous devant la maladie et l'âge de la mort. L'étude générale de ce sujet, qui déborde le cadre des missions du HCAAM, a déjà abouti à ce constat qu'il existe en France d'assez nettes inégalités sociales de santé, si nous nous comparons aux autres pays européens. Moins documentée est la question de savoir dans quelles mesures ces inégalités de santé sont dues à des inégalités financières d'accès aux soins, et donc dans quelle mesure la prise en charge par l'assurance maladie répond, ou peut répondre aux inégalités sociales de santé. (…) sujet sensible et complexe.» p41

 

1. Problématique générale :

 

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   1. Les inégalités sociales de santé est un fait d'observation bien établi dont la compréhension du mécanisme est plus complexe que nos à priori.

P45 : un schéma illustre les liens entre les différentes composantes.

Les inégalités économiques, sociales et culturelles réalisent une « causalité sociale » qui agit sur les inégalités du milieu de vie et de modes de vie (extérieurs à la politique de santé) et sur les inégalités d'accès aux soins (politique de santé). Ces 2 composantes agissent sur les inégalités d'état de santé en lien avec les inégalités « naturelles » de santé. Les inégalités d'état de santé agissant par la « sélection sociale » sur les inégalités économiques, sociales et culturelles.

En matière d'accès aux soins : il y a deux niveaux :

-la difficulté d'accès « primaire » liée aux contraintes administratives, culturelles, économiques.

-la difficulté d'accès « secondaire » l'importance du premier contact avec un soignant : de quelle manière se déroule ce contact.

L'assurance maladie est reconnue dans sa mission de compenser les inégalités d'accès primaires et secondaires aux soins. P46

 

b) la réduction des ISS est un enjeu des politiques publiques

« les inégalités de santé « causées » par les inégalités sociales posent à l'évidence une question de justice(...) puisqu'elles sont le résultat d'une certaine organisation sociale. » p47

Divers rapport au sein de l'Union Européenne (UE) et en France soulignent la volonté politique d'agir.

L'assurance maladie doit garantir un accès égal aux soins pour tous. « Le HCAAM est fondé à étudier la manière dont les inégalités socio-économiques peuvent induire des inégalités d'accès aux soins. (..) à soulever la question de savoir si l'assurance maladie contribue alors de manière adéquate à l'indispensable effort de « correction » (..) qu'il faut mettre en place. » p49 Quel suivi sur ces efforts ?

 

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      1. Les indicateurs : inégalités socio-économiques et inégalités de santé

          

a/ les indicateurs d'inégalités sociales :

Le plus pertinent est le score « EPICES » en onze questions. P54

A noter que la CMU-C dispositif politique d'accès aux soins est reconnu comme un correcteur positif sur l'accès aux soins.

 

B/ les indicateurs d'inégalités d'état de santé :

l'espérance de vie, l'espérance de vie sans incapacités, des données qualitatives, l'Indice Relatif d'Inégalité (IRI) met en lien les inégalités de santés avec les inégalités socio-économiques mais il est d'utilisation complexe. Pas d'indicateurs retenus.

 

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      1. lien statistique entre inégalités sociales et inégalités de santé en France

 

a*les inégalités sociales (IS) face à l'âge de décès apparaissent dans les différentes mesure de l'espérance de vie

Chez les hommes à l'âge de 35 ans, un ouvrier a une espérance de vie inférieure de 6,3 ans par rapport à un cadre. Chez les femmes, l'ouvrière par rapport à la cadre a une espérance de vie inférieure de 3 ans. Cet écart s'est aggravé pour les hommes en 25 ans et a peu varié pour les femmes. D'autre part, une femme ouvrière a une espérance de vie supérieure à un homme cadre d'1,5 an. Surprenant compte tenu des conditions de travail plus difficiles pour ces femmes : mais qui s'explique par des comportements de santé plus favorables chez les femmes et par le fait de la maternité, un meilleur suivi.

 

b*les inégalités sociales de santé retrouvées par la mesure de l'indice standardisé de mortalité sont identiques au résultat précédent.

 

C* ces inégalités sociales devant la mortalité peuvent être rapprochées des inégalités dans les causes de décès.

Dans les inégalités face à la mort, les cancers occupent une place importante. Pour les hommes, les IS sont particulièrement marquées pour les cancers des VADS et de l’œsophage. Pour les femmes, la littérature ne permet pas de conclure. Cependant, « si les ISS liées à l'incidencedes cancers renvoient pour l'essentiel aux milieux de vie, aux conditions de travail et aux modes de vie, les possiblesinégalités sociales de survie, une fois la maladie déclarée, questionnent bien davantage l'égalité du fonctionnement du système de soins en fonction des catégories sociales. » p71

 

d* les ISS paraissent accrues lorsqu'on les mesure face à la maladie et aux incapacités.

Suite aux travaux de l'INED, ils ont démontré la « double peine » : pour les hommes plus faible espérance de vie à 35 ans (6 ans de moins) et plus faible espérance de vie sans incapacité (8 ans de moins). De même pour les femmes ouvrières respectivement 2 ans et 5 ans.

D'autres études sont en cours pour affiner les résultats.

 

e*les ISS mesurées par les différences dans l'exposition aux facteurs de risque

Il existe un très net gradient social sur 2 facteurs de risque que sont le tabac et le surpoids.

Quant à la question de l'inégalité de l'exposition au risque en milieu professionnel, elle est un sujet à elle seule.

 

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      1. les ISS mesurées par l'accès aux soins

 

Ces questions sont complexes de part les intrications de liens entre IS, ISS... mais aussi du fait du peu d'études disponibles. Cela renvoie à la notion du reste à charge et du renoncement aux soins.

 

a*Constate-t-on des différences de dépense de soins selon les catégories sociales ?

La dépense totale des soins est très peu différencié entre les catégories socio-professionnelles sauf au delà de 75 ans. Les ouvriers hommes de plus 75 ans dépensent plus que les cadres du même âge en raison d'un nombre de maladies plus élevées : différence statistiquement significative. Et c'est la maladie qui réalise la différence et non l'accès différent à des soins.

 

B* ces différences « sociales » de dépense globale se doublent de différences « sociales » dans la structure de consommation.

Les ouvriers hommes consomment moins de soins dont le reste à charge est plus élevé : soins de prothèses dentaires alors que leur besoin prothétique est supérieur.

C* ces premières analyses qui déplacent certaines idées reçues méritent d'être encore approfondies et confirmées.

Peut être que les difficultés financières d'accès aux soins expliqueraient moins les ISS que celles des inégalités de milieu et de mode de vie. Ce constat serait à mettre en lien avec un système d'assurance maladie solidaire. A soutenir !

D'autre part, la qualité de la dépense de soins dépend de l'organisation des soins.

Donc, beaucoup de prudence dans ce résultat, et la nécessité d'affiner ces résultats par des études sur des groupes sociaux plus précis et sur certains territoires.

 

D* les ISS mesurées par le renoncement au dépistage

résultat connu : les cadres et les professions intermédiaires ont davantage recours aux dépistages. Pour les femmes prises en charge en centre de santé taux de non recours au dépistage moins élevé. (pas de RAC pour expliquer?)

 

E* les ISS mesurées par le renoncement aux soins 

Les personnes sans complémentaire santé ont un renoncement aux soins pour raisons financières plus élevées que celles ayant une CMU-C. A partir du score EPICES, les personnes précaires ont un renoncement aux soins dentaires plus élevés et plus importants qu'un renoncement aux médecins. A noter que chez les femmes, les inégalités de non recours entre femmes sont plus importantes que celles entre les hommes.

En situation de grande précarité, les obstacles à l'accès aux soins sont la méconnaissance des droits, les difficultés administratives et la barrière de la langue pour les migrants.

 

4. le lien à explorer entre inégalités territoriales de santé et ISS

 

« les inégalités territoriales soulèvent à peu près les mêmes questions de causalité et « d'évitabilité » que les ISS. » p104

Le différentiel de mortalité entre les communes les plus défavorisées et celles plus favorisées est le plus fort pour les morts violentes (+50%), les troubles mentaux et les maladies de l'appareil digestif (+48%), les maladies endocriniennes (+42%).

« Il est par ailleurs intéressant de constater que tout comme les ISS ne peuvent pas s'expliquer à par les seules inégalités financières ou d'accès aux soins, les inégalités territoriales de santé ne peuvent pas s'expliquer simplement par la disponibilité des équipements ou d'accès à un certain niveau de consommation de soins » p108

d'où la nécessité d'affiner les résultats.

 

5. comparaisons internationales sur les ISS

 

Le rapport souligne que « curieusement » dans les études internationales les données françaises sont souvent absentes !

Cependant, dans l'UE, la France présente les plus fortes inégalités sociales de santé.

Pour le recours aux soins chez le médecin généraliste (pas de dépassement d'honoraire), les français ont la moyenne la plus élevée dans l'UE ce qui n'est pas le cas pour les spécialistes : la différence de revenus retrouve un moindre recours au spécialiste en France par rapport à l'UE(effet dépassement?)

Pour le dépistage, la France est bien située : cependant dans le cadre du dépistage cancer sein et utérus : il y a une différence nette de recours selon les revenus : ce qui n'est pas le cas en Suisse, Espagne, Royaume Uni pour le dépistage du cancer du sein. Celui du cancer du col de l'utérus : à noter que tous les pays retrouvent une différence de recours selon les revenus (question d'éducation, de coût?)

 

Pour terminer sur la première partie statistique :

 

Le reste à charge entre 2008 et 2010 s'est aggravé en France. Il est plus important dans les soins de ville que dans les soins hospitaliers. (prothèses dentaires, soins d'optique, médicaments) De même le taux d'effort après AMO moyen par ménage a augmenté entre 1995 et 2011 passant de 2,85 à 3,35% (rapport entre le RAC après AMO, calculé sur la dépense totale de consommation de soins et bien médicaux pour l'ensemble des personne du ménage et le revenu disponible brut du ménage)

La part de la sécurité sociale dans le remboursement des soins est de 88% pour les personnes en ALD, 59,7% pour les non ALD, 90% en Alsace !

La part de personnes ayant renoncé à des soins pour raisons financières s'est aggravée depuis 10 ans pour celles n'ayant pas de couverture complémentaire : passant de 29,3 à 32,6%. Elle a baissé pour celles ayant une CMU-C de 26,2 à 19,7%. Stable pour les autres personnes autour de 14%.

 

il est réaffirmé «l 'objectif d'accessibilité financière par un mécanisme de solidarité universelle entre bien-portants et malades »p16

 

La branche maladie n'est pas la seule à connaître un déficit important mais qui diminue. Elle représente 8,3% du déficit de l'ensemble des administrations publiques. Son retour à l'équilibre devrait être lent et progressif. Pour la troisième année en 2012, les dépenses de l'assurance maladie sont inférieures aux objectifs en raison des soins de ville : dépenses moindres que les objectifs de l'ONDAM. Depuis 3 ans, la progression de l'ONDAM suit celle du PIB : soit 8,4% du PIB pour l'ONDAM.

Enfin, l'Etat veille à apurer sa dette dur les régimes obligatoires de base depuis 2007 ce qui assainit la situation de la branche de l'assurance maladie. p33